» Scan Asli Surat Permohonan (Download format dokumen disini)
» Scan asli KTP pemohon
» Scan Asli Surat Tanda Registrasi (STR)
» Scan asli Surat pernyataan keabsahan dokumen yang ditanda tangani diatas materai Rp. 10.000,- (Download format dokumen disini)
» Scan Asli Surat Keterangan Tempat Praktik (bermaterai Rp10.000,-) (Download format dokumen disini)
» Scan Pas foto berwarna 4 x 6 (background berwarna merah dan berformat JPG)
» Scan Asli Bukti pemenuhan kompetensi (diperoleh setelah mengikuti pemenuhan kompetensi yang diselenggarakan oleh Kemenkes berkoordinasi dengan Kolegium dan/atau penyelenggara pendidikan)
» Scan Asli Surat Izin Praktik (SIP) Ke 1 dan/atau ke 2
» Scan Asli Bukti kecukupan Satuan Kredit Profesi (SKP)

---