» Scan asli Surat permohonan persetujuan pemenuhan komitmen Izin Operasional Klinik bermaterai Rp. 6000.00 (Download format dokumen disini)
» Scan asli KTP pemohon
» Scan asli NPWP pemohon dan NPWP perusahaan
» Scan asli Akta pendirian perusahaan dan pengesahan dari Menkumham
» Scan asli NIB (Nomor Induk Berusaha)
» Scan asli Izin Lokasi tanpa komitmen
» Scan asli Izin Operasional Klinik
» Scan asli Izin Mendirikan Bangunan (IMB)/perjanjian sewa bagi yang menyewa
» Scan asli Rekomendasi SPPL/UKL/ UPL/ AMDAL
» Scan asli Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kabupaten Indramayu
» Scan asli Struktur kepengurusan (Profil klinik yang akan didirikan meliputi struktur organisasi kepengurusan, tenaga kesehatan, sarana dan prasarana, dan peralatan serta pelayanan yang diberikan)
» Scan asli SIP dokter sebagai penanggungjawab [Penanggung jawab adalah dokter umum/dokter gigi (untuk klinik pratama) dan dokter spesialis (untuk klinik utama) harus dilengkapi dengan foto copy KTP, foto copy Ijazah, foto copy penugasan dan foto copy izin praktik]
» Scan asli Surat pernyataan keabsahan dokumen yang ditanda tangani diatas materai Rp. 10.000,-

---