SISTEM INFORMASI PERIZINAN
Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
KABUPATEN INDRAMAYU
Form Pendaftaran Akun Perizinan
IDENTITAS PEMOHON
- Silahkan anda lengkapi formulir pendaftaran akun perizinan dibawah ini :
No.KTP /NIK
*
Password
*
Ulangi Password
*
(* Password minimal 8 karakter, Memuat minimal 1 Huruf Kapital, Memuat minimal 1 Huruf Kecil dan Memuat minimal 1 angka)
Nama
*
Jenis Kelamin
*
--Pilih--
Laki-Laki
Perempuan
Tanggal Lahir
*
Pekerjaan
*
--Pilih--
PNS
TNI/POLRI
SWASTA
WIRAUSAHA
PELAJAR/MAHASISWA
LAINNYA
Pendidikan
*
--Pilih--
SD
SMP
SMA
D1
D2
D3
S1
S2
S3
Jabatan
*
Alamat Lengkap (sesuai KTP)
*
Provinsi
*
-Pilih-
ACEH
BALI
BANTEN
BENGKULU
DI YOGYAKARTA
DKI JAKARTA
GORONTALO
JAMBI
JAWA BARAT
JAWA TENGAH
JAWA TIMUR
KALIMANTAN BARAT
KALIMANTAN SELATAN
KALIMANTAN TENGAH
KALIMANTAN TIMUR
KALIMANTAN UTARA
KEP. BANGKA BELITUNG
KEPULAUAN RIAU
LAMPUNG
MALUKU
MALUKU UTARA
NUSA TENGGARA BARAT
NUSA TENGGARA TIMUR
PAPUA
PAPUA BARAT
RIAU
SULAWESI BARAT
SULAWESI SELATAN
SULAWESI TENGAH
SULAWESI TENGGARA
SULAWESI UTARA
SUMATERA BARAT
SUMATERA SELATAN
SUMATERA UTARA
Kab/Kota
*
Kecamatan
*
Kelurahan/Desa
*
Kewarganegaraan
*
-Pilih-
WNI
WNA
No. Handphone
*
Alamat eMail
*
Perhatian !
- Pastikan nomor telepon dan eMail anda benar dan masih aktif
- Nomor Handphone dan eMail anda akan dipergunakan untuk pengiriman notifikasi.
- Isian bertanda bintang (
*
) Harus diisi.
DAFTAR
KEMBALI
